Portage de repas

Inscription au service de portage de repas à domicile

  1. La demande concerne-t-elle ?

  2. Demandeur

  6. Statut

  10. Conjoint

  15. Le conjoint est-il?

  16. Personne à contacter

Important : la demande doit être accompagnée d’un certificat médical attestant de l’impossibilité de faire les courses ou de préparer les repas pour les personnes de moins de 65 ans et dans le cas de régime particulier (sans sel, diabète…).
Les renseignements contenus dans ce questionnaire sont strictement confidentiels.